Chào luật sư, tôi năm nay 32 tuổi hiện đang được điều trị tài bệnh viện huyện trong trình trạng chân bị ngoại tử do bị tai nạn giao thông và không được điều trị đúng cách có thể dẫn đến cưa chân, hiện bệnh viên đang ở trình trạng quá tải bệnh nhân và tình trạng của tôi cũng khó điều trị vì cơ sở y tế ở đây vẫn còn hạn chế vì thế họ bảo sẽ có thông tuyến bảo hiểm y tế ngoại trú. Vậy thông tuyến bảo hiểm y tế ngoại trú là gì? Xin được tư vấn.
Để giải đáp vấn đề trên mời quý độc giả cùng LSX tham khảo bài viết dưới đây để biết thêm chi tiết.
Căn cứ pháp lý
- Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009
Thế nào là khám ngoại trú trái tuyến?
Khám trái tuyến là một trong những trường hợp xảy ra bổ biến hiện nay, nguyên nhân thì có thể xuất phát từ nhiều lý do khác nhau như người thân vội đưa nhập viện nên trái tuyến, trái tuyến đến cơ sở y tế có chuyên môn về chứng bệnh mà bệnh nhân đang gặp phải,… Vậy thế nào là khám ngoại trú trái tuyến?
Khám ngoại trú hay chính là điều trị ngoại trú được xác định theo khoản 1 Điều 57 Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009 là một trong các trường hợp sau:
1 – Người bệnh không cần điều trị nội trú.
2 – Người bệnh sau khi đã điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi ra khỏi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Như vậy, có thể hiểu đơn giản, khám ngoại trú là trường hợp người bệnh đến khám chữa bệnh nhưng không cần điều trị nội trú theo chỉ định của bác sĩ hoặc đã được điều trị nội trú ổn định nhưng phải theo dõi và điều trị tiếp sau khi xuất viện.
Còn về trường hợp khám ngoại trú được xác định là trái tuyến, hiện nay, không có quy định cụ thể về các trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến mà Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT chỉ nêu các trường hợp khám, chữa bệnh được coi là đúng tuyến, bao gồm:
– Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh đúng cơ sở ghi trên thẻ BHYT;
– Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám ở các cơ sở khác cùng tuyến trên địa bàn tỉnh;
– Người tham gia BHYT trong tình trạng cấp cứu được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở nào trên phạm vi toàn quốc;
– Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;
– Người có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian công tác, làm việc lưu động, tạm trú… và khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT;
– Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định;
– Người hiến bộ phận cơ thể mình phải điều trị ngay khi hiến bộ phận cơ thể;
– Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Ngoài 08 trường hợp đúng tuyến nêu trên, những trường hợp còn lại đều được coi là khám, chữa bệnh trái tuyến. Như vậy, nếu người bệnh đến khám, không cần điều trị nội trú tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT mà không thuộc các trường hợp đúng tuyến sẽ được xác định là khám ngoại trú trái tuyến.
Thông tuyến bảo hiểm y tế ngoại trú
Trong nhiều trường hợp trong thực tế cần phải thông tuyến bảo hiểm y tế kịp thời cho người bệnh, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân phải chuyển cơ sở y tế trong tuyến sang ngoại tuyến do cơ sở trong tuyến không đủ chuyên môn điều trị hoặc cơ sở hạ tầng chưa đủ để xử lý bệnh án. Vậy trường hợp thông tuyến bảo hiểm y tế ngoại trú được quy định ra sao? Luật sư X xin trình bày qua nội dung sau:
Căn cứ theo quy định tại Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này. Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
d) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3 và điểm a khoản 4 Điều 12 của Luật này;
đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. - Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.
- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016. - Từ ngày 01 tháng 01 năm 2016, người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
- Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
- Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước.
- Chính phủ quy định cụ thể mức hưởng đối với việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các địa bàn giáp ranh; các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu và các trường hợp khác không thuộc quy định tại khoản 1 Điều này.”
Theo đó, từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. Như vậy, hiện tại chỉ có thông tuyến tỉnh đối với bảo hiểm y tế trong trường hợp điều trị nội trú mà thôi.
- Người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi hưởng bảo hiểm y tế khi có đủ 2 điều kiện sau đây:
- Có tổng số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh của các lần khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Đi khám chữa bệnh đúng tuyến theo quy định.
Khám ngoại trú trái tuyến có được thanh toán BHYT?
Một trong những nỗi lo của người khám ngoại trú trái tuyến là sợ không được thanh toán bảo hiểm y tế, nhất là khi hầu như các trường hợp phải khám trái tuyến điều là do bệnh tình trở nặng hoặc bệnh hiếm ít cơ sở y tế có chuyên môn xử lý, cũng dẫn đến chi phí điều trị rất đắc đỏ. Vậy khám ngoại trú trái tuyến có được thanh toán BHYT?
Theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán theo mức hưởng đúng tuyến theo tỷ lệ như sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viện tuyến huyện: 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
Bên cạnh đó, khoản 5 Điều này cũng quy định:
Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia bảo hiểm y tế đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương và có mức hưởng theo quy định tại khoản 1 Điều này.
Mời các bạn xem thêm bài viết
- Xe máy chỉ có một gương chiếu hậu có bị phạt không?
- Thay đổi kết cấu xe máy phạt bao nhiêu tiền?
- Giới hạn kích thước hàng hóa xe máy được phép chở tại Việt Nam theo QĐ 2022
Khuyến nghị
Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư X, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề tư vấn luật lao động đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.
Thông tin liên hệ
Trên đây là nội dung liên quan đến vấn đề “Thông tuyến bảo hiểm y tế ngoại trú”. Nếu quý khách hàng đang có bất kỳ băn khoăn hay nhu cầu sử dụng dịch vụ tư vấn pháp lý như giá dịch vụ sang tên sổ đỏ cần được giải đáp, các Luật sư, luật gia chuyên môn sẽ tư vấn, giúp đỡ tận tình, hãy gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833.102.102 để được tư vấn nhanh chóng, hiệu quả.
- FB: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Người tham gia BHYT thuộc trường hợp khám bệnh trái tuyến nhưng không được hưởng BHYT được Quy định tại Điều 23, Luật bảo hiểm y tế năm 2008 và Khoản 16 Điều 22, Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 về các trường hợp không được hưởng BHYT gồm:
Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
Khám sức khỏe.
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trường hợp trẻ em dưới 6 tuổi.
Sử dụng vật tư y tế thay thế bao gồm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Như vậy, người tham gia BHYT khi đi khám chữa bệnh thuộc 1 trong 12 trường hợp trên sẽ không được Quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị dù là khám bệnh trái tuyến hay đúng tuyến.
Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bởi khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014) quy định những chi phí BHYT chi trả như sau:
Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con
Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2023 được đề cập tại Điều 22, 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 15, 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014.
Cụ thể, người có BHYT tự đi khám, chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT.
Ví dụ: Chị Nguyễn Thị B có thẻ bảo hiểm y tế và nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại bệnh viện đa khoa huyện Nông Cống, tỉnh Thanh Hóa thì chị được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú nếu KCB tại bệnh viện Quận 3 TPHCM.
Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Lưu ý: Quy định trên không áp dụng đối với các người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi KCB không đúng tuyến.
