Pháp luật hiện nay quy định rằng bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng thuộc quy định của Luật bảo hiểm y tế nhằm mục đích phục vụ, chăm sóc sức khỏe, và không vì bất cứ mục đích vụ lợi nào do tổ chức Nhà nước thực hiện. Vậy có thể hiểu bảo hiểm y tế là gì? Và cụ thể đối tượng ưu tiên khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là đối tượng nào? Xin được giải đáp.
Để có thể cung cấp cho bạn thông tin về quy định “Đối tượng ưu tiên khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế” LSX mời bạn tham khảo bài viết dưới đây của chúng tôi.
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế là gì?
- Căn cứ theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi 2014 giải thích bảo hiểm y tế như sau:
“Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định Luật Bảo hiểm y tế 2008 để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
Những ai bắt buộc phải mua thẻ bảo hiểm y tế?
- Căn cứ Chương I, Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết về nhóm 06 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm:
- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
- Nhóm do cơ quan BHXH đóng;
- Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
- Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình;
- Nhóm do người sử dụng lao động đóng.
Nguyên tắc khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Tại Điều 3 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 quy định về nguyên tắc trong hành nghề khám bệnh, chữa bệnh như sau:
– Bình đẳng, công bằng và không kỳ thị, phân biệt đối xử đối với người bệnh;
– Tôn trọng quyền của người bệnh; giữ bí mật thông tin về tình trạng sức khỏe và đời tư được ghi trong hồ sơ bệnh án, trừ trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 8, khoản 1 Điều 11 và khoản 4 Điều 59 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009, cụ thể:
+ Thông tin được giữ bí mật ghi trong hồ sơ bệnh án chỉ được phép công bố khi người bệnh đồng ý hoặc để chia sẻ thông tin, kinh nghiệm nhằm nâng cao chất lượng chẩn đoán, chăm sóc, điều trị người bệnh giữa những người hành nghề trong nhóm trực tiếp điều trị cho người bệnh hoặc trong trường hợp khác được pháp luật quy định;
+ Thông tin tóm tắt về hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản;
+ Hồ sơ bệnh án được các đối tượng sau khai thác:
- Sinh viên thực tập, nghiên cứu viên, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật;
- Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế trực tiếp quản lý cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, cơ quan bảo hiểm, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ nhiệm vụ được giao theo thẩm quyền cho phép;
- Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án theo quy định tại khoản 1 Điều 11 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009.
– Kịp thời và tuân thủ đúng quy định chuyên môn kỹ thuật;
– Ưu tiên khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp cấp cứu, trẻ em dưới 6 tuổi, người khuyết tật nặng, người từ đủ 80 tuổi trở lên, người có công với cách mạng, phụ nữ có thai;
– Bảo đảm đạo đức nghề nghiệp của người hành nghề;
– Tôn trọng, hợp tác và bảo vệ người hành nghề khi làm nhiệm vụ.
Đối tượng ưu tiên khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
- Trường hợp ưu tiên khám bệnh, chữa bệnh như sau:
– Trẻ em dưới 6 tuổi;
– Người khuyết tật nặng;
– Người từ đủ 80 tuổi trở lên;
– Người có công với cách mạng;
– Phụ nữ có thai.
– Cấp cứu, gồm:
+ Cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
+ Cấp cứu ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm ưu tiên mọi điều kiện về nhân lực và phương tiện tốt nhất cho việc cấp cứu người bệnh.
- (Khoản 4 Điều 3, khoản 1 Điều 54 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2009)
Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế
- Căn cứ khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014 quy định người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
+ Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
+ Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
Được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT khi nào?
- Thứ nhất, được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT khi nào?
– Căn cứ theo Khoản 2 Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi 2014 quy định như sau:
“Điều 31. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế
2. Tổ chức bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
a) Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
b) Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 của Luật này;
c) Trường hợp đặc biệt khác do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.”
- Theo đó, trường hợp nếu người bệnh đi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh tại cơ quan BHXH.
- Thứ hai, về hồ sơ thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT
– Căn cứ theo Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 28. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp
1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:
a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này.
b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”
Theo đó, để thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT thì bạn cần chuẩn bị các giấy tờ sau:
– Giấy đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
– Thẻ bảo hiểm y tế kèm chứng minh nhân dân;
– Giấy ra viện; phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.
– Bản chính các chứng từ hợp lệ (hóa đơn mua thuốc, hóa đơn thu viện phí và các chứng từ có liên quan).
- Thứ ba, về nơi nộp hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp BHYT
– Căn cứ theo Khoản 1 Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
“Điều 29. Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp
1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.”
Mời bạn xem thêm
- Đối tượng được cấp thẻ bảo hiểm y tế miễn phí năm 2022
- Cấp thẻ bảo hiểm y tế cho người nghèo theo quy định hiện hành
- Chế độ bảo hiểm y tế cho thân nhân công an như thế nào
Thông tin liên hệ
Trên đây là tư vấn về “Đối tượng ưu tiên khi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế”. Nếu cần giải quyết nhanh gọn các vấn đề liên quan tới thủ tục chuyển mục đích sử dụng đất, Chuyển đất nông nghiệp sang đất sổ đỏ, đất nông nghiệp sang phi nông nghiệp, khung hình phạt gây tai nạn giao thông, giấy phép vệ sinh an toàn thực phẩm… thì hãy liên hệ ngay tới Luật sư X để chúng tôi nhanh chóng tư vấn hỗ trợ và giải quyết vụ việc. Với các luật sư có chuyên môn cao cùng kinh nghiệm dày dặn, chúng tôi sẽ hỗ trợ 24/7, giúp bạn tiết kiệm chi phí và ít đi lại.
Liên hệ hotline: 0833102102.
Câu hỏi thường gặp
Căn cứ quy định tại Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
13. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân
dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gồm:
a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;
b) Vợ hoặc chồng;
c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.”
Vậy thân nhân công an được nhà nước cấp thẻ BHYT bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng; Vợ hoặc chồng; Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.
Mặc dù là người tham gia bảo hiểm y tế đã tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nhưng bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn là một quyền lợi của bảo hiểm y tế. Do đó, để bảo vệ quyền lợi của chính mình, người tham gia bảo hiểm y tế cần thực hiện đúng thủ tục nhằm chứng minh tư cách người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
