Trong lĩnh vực bảo hiểm y tế thì thuật ngữ đồng chi trả bảo hiểm được nhắc đến và sử dụng nhiều tới, tuy nhiên, không phải ai khi tham gia đóng bảo hiểm y tế cũng hiểu rõ bản chất của thuật ngữ này, theo đó mà trong nhiều trường hợp quyền và lợi ích của mình chưa được phát huy hết. Vậy quy định đồng chi trả bảo hiểm là gì? Đồng chi trả bảo hiểm y tế như thế nào và thủ tục thanh toán bảo hiểm đồng chi trả năm 2023 sẽ được tiến hành ra làm sao là thắc mắc của nhiều bạn đọc gửi đến LSX. Bạn hãy theo dõi nội dung bài viết dưới đây của chúng tôi để được tư vấn về quy định pháp luật này nhé, hi vọng bài viết hữu ích với bạn đọc.
Căn cứ pháp lý
Quy định bảo hiểm chi trả như thế nào?
Đồng bảo hiểm hoặc đồng chi trả: Đây là tỷ lệ phần trăm chi phí y tế mà người tham gia bảo hiểm phải trả sau khi đã trả mức miễn thường. Ví dụ: một thỏa thuận đồng bảo hiểm 20% hay đồng chi trả 80/20 có nghĩa là công ty bảo hiểm sẽ thanh toán 80% chi phí y tế và bạn sẽ thanh toán 20%, sau khi bạn đã tự trả mức miễn thường.
Đồng chi trả bảo hiểm là gì?
Đồng chi trả bảo hiểm được hiểu chung là số tiền mà cả khách hàng và công ty bảo hiểm cùng chi trả cho một tổn thất theo một tỷ lệ nhất định được quy định trong hợp đồng.
Bên cạnh đó, một số công ty kinh doanh bảo hiểm cũng đưa ra khái niệm “đồng chi trả bảo hiểm” trong bản quy tắc kinh doanh bảo hiểm của công ty mình. Cụ thể một số khái niệm đồng chi trả bảo hiểm được quy định như sau:
Liberty đã đưa ra khái niệm “đồng chi trả bảo hiểm” trong bản quy tắc Bảo hiểm Sức khoẻ Gia đình là phần chi phí, được thể hiện bằng con số tuyệt đối hoặc tỷ lệ phần trăm được ấn định tại Bản tóm tắt Hợp đồng bảo hiểm, mà Người được hưởng chi trả từ bảo hiểm phải tự mình thanh toán cho mỗi và mọi Sự kiện bảo hiểm.
Bên cạnh đó, bảo hiểm PVI cũng đưa ra khái niệm “đồng chi trả bảo hiểm” trong bản quy tắc bảo hiểm sức khoẻ toàn diện là số tiền theo tỷ lệ mà bảo hiểm PVI và người được chi trả bởi bảo hiểm cùng chi trả khi phát sinh chi phí thuộc phạm vi bảo hiểm. Trong đó:
– Phần chi trả của bảo hiểm PVI được tính theo tỷ lệ phần trăm (%) trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi điều trị nội trú/điều trị ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng;
– Giới hạn chi phí được bảo hiểm chi trả sau khi đồng chi trả tối đa bằng số tiền bảo hiểm quy định trong bảng quyền lợi bảo hiểm.
Như vậy, đồng chi trả là một cách để công ty cung cấp dịch vụ bảo hiểm có thể vừa cung cấp dịch vụ bảo hiểm cho khách hàng đăng kí mua bảo hiểm của công ty lại vừa có thể phòng tránh rủi ro số tiền bảo hiểm bồi thường cho khách hàng quá lớn.
Đồng chi trả bảo hiểm y tế là gì?
Đồng chi trả bảo hiểm y tế là một phần của đồng chi trả bảo hiểm nói chung. Theo đó, đồng chi trả bảo hiểm y tế được hiểu là số tiền mà người bệnh có tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả với cơ quan Bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ phần trăm (%) được hưởng của từng loại thẻ bảo hiểm y tế quy định.
Hiện nay, đối với những trường hợp đồng chi trả bảo hiểm xã hội thì có 02 đối tượng thẻ bảo hiểm y tế là Quỹ bảo hiểm y tế chi trả 95% hoặc 80% tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia. Theo đó, nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 95% thì người đó khi thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phải thực hiện đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội là 5% trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế. Nếu người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng có thẻ bảo hiểm y tế với mức hưởng là 80% thì người đó khi thực hiện khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế phải thực hiện đồng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội là 20% trong tổng chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của bảo hiểm y tế.
Việc tham gia bảo hiểm y tế thuộc một trong hai đối tượng trên khi tích luỹ, cộng dồn thời gian tham gia thì được xác định là căn cứ để người tham gia bảo hiểm y tế được cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm.
Thủ tục thanh toán bảo hiểm đồng chi trả năm 2023
Khi đáp ứng được những điều kiện được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ thực hiện theo trình tự, thủ tục sau đây để được cấp Giấy chứng nhận để bảo đảm được những quyền lợi khám chữa bệnh sau này:
Chuẩn bị hồ sơ xin cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm:
Theo quy định tại phụ lục II được ban hành kèm theo Quyết định 919/QĐ-BHXH thì hồ sơ đề nghị cấp Giấy chứng nhận không đồng chi trả trong năm bao gồm:
– Bản chính các Hóa đơn, Biên lai thu tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (thuộc đối tượng tự chi trả bảo hiểm y tế 5% hoặc 20%) của người bệnh kể từ đầu năm.
Lưu ý:
+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế có nhu cầu sử dụng Hóa đơn, Biên lai bản chính vào mục đích khác, bộ phận một cửa của cơ quan Bảo hiểm xã hội chụp Hóa đơn, Biên lai và ký xác nhận trên bản chụp, trả bản chính cho người tham gia Bảo hiểm y tế;
+ Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế làm thất lạc Hóa đơn, Biên lai bản chính thì nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai hoặc bản chụp Hóa đơn, Biên lai có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người có thẻ bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh hoặc Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh thực hiện theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.
– Thẻ Bảo hiểm y tế còn giá trị sử dụng (Phòng/bộ phận Tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chụp thẻ Bảo hiểm y tế, ký xác nhận trên bản chụp và trả lại ngay thẻ Bảo hiểm y tế cho người tham gia).
Nộp hồ sơ tại cơ quan có thẩm quyền giải quyết:
Theo quy định tại điểm b Phụ lục II được ban hành kèm theo Quyết định số 919/QĐ-BHXH thì cơ quan có thẩm quyền cấp Giấy chứng nhận là cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi mà người yêu cầu đã tham gia bảo hiểm y tế. Theo đó, bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả sẽ tiếp nhận hồ sơ và kiểm tra tính hợp pháp và hoàn thiện của hồ sơ. Nếu hồ sơ chưa bảo đảm tính hợp pháp thì cán bộ tiếp nhận có trách nhiệm thông báo và hướng dẫn người nộp hồ sơ sửa đổi, bổ sung để hoàn thiện hồ sơ. Nếu hồ sơ đã bảo đảm tính hoàn thiện thì Bộ phận tiếp nhận hồ sơ và trả kết quả chuyển hồ sơ sang bộ phận có thẩm quyền giải quyết.
Giải quyết hồ sơ yêu cầu:
Phòng/bộ phận Cấp Sổ, thẻ phối hợp với Phòng/bộ phận Thu, Phòng/bộ phận Giám định BHYT thực hiện việc xác nhận người tham gia BHYT có đủ điều kiện để cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm”.
Theo đó, thời hạn giải quyết yêu cầu của người nộp hồ sơ được quy định cụ thể như sau:
– Thời hạn giải quyết là 01 ngày làm việc đối với trường hợp người yêu cầu nộp đủ giấy tờ, tài liệu và đảm bảo điều kiện được cấp Giấy chứng nhận;
– Thời hạn giải quyết là 03 ngày làm việc đối với trường hợp người yêu cầu nộp đầy đủ hồ sơ nhưng có thời gian tham gia bảo hiểm y tế ở ngoại tỉnh, trên thẻ BHYT không ghi thời điểm tham gia BHYT liên tục đủ 05 năm;
– Thời hạn giải quyết là 05 ngày làm việc đối với trường hợp chỉ khám bệnh, chữa bệnh nội tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV;
– Thời hạn giải quyết là 10 ngày làm việc đối với trường hợp có khám bệnh, chữa bệnh ở ngoại tỉnh, trên Biên lai, Hóa đơn không thể hiện rõ số tiền cùng chi trả của người bệnh hoặc người tham gia bảo hiểm y tế nộp bản chụp Hóa đơn, Biên lai, Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 01/BV, 02/BV.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- THỦ TỤC MUA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
- MUA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở ĐÂU? PHÍ GIA HẠN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN LÀ BAO NHIÊU
- ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN CÓ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHÔNG?
Khuyến nghị
Luật sư X là đơn vị pháp lý đáng tin cậy, những năm qua luôn nhận được sự tin tưởng tuyệt đối của quý khách hàng. Với vấn đề Thủ tục thanh toán bảo hiểm đồng chi trả chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động Công ty Luật sư X luôn hỗ trợ mọi thắc mắc, loại bỏ các rủi ro pháp lý cho quý khách hàng.
Thông tin liên hệ:
Trên đây là nội dung liên quan đến vấn đề “Thủ tục thanh toán bảo hiểm đồng chi trả năm 2023“. Nếu quý khách hàng đang có bất kỳ băn khoăn hay thắc mắc đến tư vấn pháp lý luật thừa kế đất đai cần được giải đáp, các Luật sư, luật gia chuyên môn sẽ tư vấn, giúp đỡ tận tình, hãy gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được tư vấn nhanh chóng, hiệu quả.
Câu hỏi thường gặp:
– Nhóm do cơ quan BHXH đóng như người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng,…
– Nhóm do ngân sách nhà nước đóng như cán bộ xã đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người có công với cách mạng, cựu chiến binh,…
– Người thuộc hộ cận nghèo đang sinh sống tại huyện nghèo theo Nghị quyết số 30a/2008/NQ-CP và các huyện được áp dụng cơ chế, chính sách theo Nghị quyết này.
– Nhóm đối tượng do người sử dụng lao động đóng: Thân nhân của công nhân, viên chức quốc phòng đang phục vụ trong Quân đội, thân nhân của công an đang phục vụ trong ngành Công an,…
– Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 03 tháng chưa tham gia BHXH, BHYT, trong thời gian đào tạo được cơ sở đào tạo đóng BHYT (theo khoản 5 Điều 7 Nghị định 79/2020/NĐ-CP).
Điều 31 Quyết định 595/QĐ-BHXH quy định: Tùy vào đối tượng mình tham gia mà người dân cần đến các địa điểm sau:
Người làm việc theo hợp đồng lao động, người quản lý doanh nghiệp; đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách cấp xã: Tham gia BHYT thông qua doanh nghiệp; cơ quan, đơn vị nơi mình làm việc.
Người được cơ quan BHXH đóng BHYT: Đến Uỷ ban nhân dân (UBND) cấp xã hoặc cơ quan BHXH.
Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Đến đăng ký với UBND xã.
Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
Riêng học sinh, sinh viên: Đăng ký tham gia BHYT với nhà trường nơi đang theo học.
Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
Căn cứ theo Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014 và Nghị định 146/2018 NĐ-CP quy định chi tiết về mức đóng BHYT. Cụ thể:
+ Đối với 3 nhóm đối tượng do người lao động và người sử dụng lao động đóng, nhóm do Quỹ Bảo hiểm xã hội đóng và nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng: Mức đóng BHYT là 4,5% tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp hàng tháng.
+ Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
+ Đối với nhóm do Ngân sách nhà nước đóng: Người thuộc hộ gia đình cận nghèo có mức hỗ trợ tối thiểu là 70% tiền lương cơ sở; học sinh, sinh viên; hộ gia đình làm nông, lâm, ngư, diêm, nghiệp có mức thu nhập trung bình có mức hỗ trợ tối thiểu là 30% mức lương cơ sở.
