Trong quá trình tìm hiểu về thông tin bảo hiểm sức khoẻ, chắc hẳn sẽ nhiều bạn đọc bắt gặp cụm từ chuyên ngành được các công ty bảo hiểm thường sử dụng tới đó là thuật ngũ “đồng chi trả bảo hiểm”. Khi tham gia bảo hiểm y tế cần nắm rõ các quy định có liên quan để bảo vệ quyền lợi tốt nhất cho bản thân. Vậy chi tiết đồng chi trả bảo hiểm y tế là gì, nó có ý nghĩa và ảnh hưởng như thế nào đến việc chi trả bồi thường là thắc mắc chung của nhiều người. Bạn đọc hãy theo dõi nội dung bài viết “Hướng dẫn cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế nhanh chóng năm 2023” dưới đây của LSX để hiểu rõ hơn quy định về vấn đề này nhé!
Căn cứ pháp lý
Khái niệm đồng chi trả bảo hiểm
Đồng chi trả bảo hiểm là số tiền mà khách hàng và công ty bảo hiểm cùng chi trả cho một tổn thất theo một tỷ lệ nhất định được quy định trong hợp đồng. Khi khách hàng nộp hồ sơ yêu cầu bồi thường/giải quyết quyền lợi bảo hiểm thì công ty bảo hiểm chi trả theo một tỷ lệ đã được thỏa thuận từ trước, chi phí khắc phục rủi ro còn lại bạn sẽ phải tự chi trả. Khái niệm đồng chi trả sẽ được quy định trong bản quy tắc của sản phẩm bảo hiểm mà khách hàng tham gia.
Thông thường, đồng chi trả là một cách để công ty bảo hiểm có thể vừa cung cấp dịch vụ bảo hiểm cho khách hàng đăng ký mua bảo hiểm, lại vừa có thể phòng tránh rủi ro số tiền bảo hiểm bồi thường cho khách hàng quá lớn. Vì vậy, đồng chi trả thường được công ty bảo hiểm đặc biệt áp dụng cho các đối tượng có khả năng gặp phải rủi ro cao hơn người bình thường, ví dụ như trẻ sơ sinh và sản phụ.
Đồng chi trả bảo hiểm nhân thọ có được không?
Quy định về đồng chi trả bảo hiểm không áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm nhân thọ mà chỉ áp dụng với lĩnh vực bảo hiểm y tế, bảo hiểm sức khỏe, bảo hiểm tài sản… Bảo hiểm nhân thọ hoạt động theo nguyên tắc khoán. Khi sự kiện bảo hiểm xảy ra, công ty bảo hiểm sẽ căn cứ vào số tiền bảo hiểm quy định trong hợp đồng và sự thỏa thuận giữa các bên để trả tiền cho người thụ hưởng. Người được bảo hiểm có thể nhận quyền lợi bảo hiểm từ nhiều hợp đồng khác nhau.
Quy định pháp luật đồng chi trả bảo hiểm y tế
Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả: Đây là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Ví dụ: Anh A thuộc đối tượng có thẻ BHYT với mức hưởng 80% thì anh A phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT. Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Điều kiện hưởng: Trên thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: từ dd/mm/yy”; Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (06 tháng lương cơ sở từ 01/7/2019 là 8.940.000 đồng) tính từ thời điểm đủ 05 năm liên tục và khám chữa bệnh đúng tuyến.
Căn cứ vào quy định tại điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014:
” Điều 22: Mức hưởng bảo hiểm y tế
c) 100% chi phí khám bệnh; chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh; chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở; trừ trường hợp tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến“.
Bên cạnh đó, căn cứ vào Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau:
” Điều 27: Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong một số trường hợp:
3. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở theo quy định tại điểm đ khoản 1 Điều 14 Nghị định này:
b) Trường hợp người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở thì người bệnh mang chứng từ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.”
Như vậy, theo quy định trên thì số tiền đồng chi trả khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục như sau:
– Số tiền đồng chi trả được xác định là tổng % số tiền thực tế bạn phải chi trả trong năm khi đi khám chữa bệnh vượt quá 6 tháng lương cơ sở; chứ không phải tổng toàn bộ số tiền phải trả chưa trừ đi % số tiền bạn phải thanh toán.
– Số tiền đồng chi trả được xác định là số lũy kế chi phí cùng chi trả trong khám bệnh; chữa bệnh BHYT trong năm có số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Tức là số tiền này sẽ được công dồn trong cùng một năm; chứ không phải chỉ tính cho một lần khám chữa bệnh trong năm mà tổng số tiền vượt quá 6 tháng lương cơ sở.
Quyền lợi hưởng: Người có đủ các điều kiện nêu trên được cơ quan BHXH thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, cụ thể:
– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần KCB tại cùng cơ sở KCB lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (LCS) thì:
+ Cơ sở KCB không thu số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS đó.
+ Cơ sở KCB phải cung cấp hóa đơn thu đối với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng LCS để người bệnh đề nghị BHXH xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở KCB khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng LCS thì: Người bệnh mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT để thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng LCS và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm đó.
– Nếu người bệnh có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng LCS được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người bệnh tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế năm 2023
Số tiền đồng chi trả bảo hiểm sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm. Hiểu một cách đơn giản, đồng chi trả sẽ được tính theo tỷ lệ phần trăm trên tổng số tiền chi phí phát sinh thuộc phạm vi bảo hiểm hoặc trên các mức giới hạn phụ của quyền lợi nội trú/ngoại trú tùy theo mức nào thấp hơn thì được áp dụng. Giới hạn chi phí được bảo hiểm sau khi đồng chi trả tối đa bằng giới hạn quyền lợi quy định trong bảng quyền lợi quy định.. Ví dụ với đồng chi trả 70/30, công ty bảo hiểm sẽ chịu 70% phí và người mua bảo hiểm sẽ chịu trách nhiệm trả 30% cho thiệt hại xảy ra.
Về nguyên tắc, khi người tham gia BHYT đi KCB đúng tuyến, xuất trình đầy đủ thủ tục thì phần chi phí của lần KCB đó gồm những khoản sau:
– Phần Quỹ BHYT trả (95% hoặc 80%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT của người tham gia;
– Phần người tham gia BHYT phải cùng chi trả (5% hoặc 20%), tùy theo mức hưởng quy định trên thẻ BHYT: đây là chi phí được tích lũy để làm căn cứ cấp Giấy miễn đồng chi trả chi phí KCB BHYT trong năm;
– Phần ngoài phạm vi chi trả của quỹ BHYT: người tham gia phải tự chi trả chi phí này.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- THỦ TỤC MUA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN
- MUA BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN Ở ĐÂU? PHÍ GIA HẠN BẢO HIỂM Y TẾ TỰ NGUYỆN LÀ BAO NHIÊU
- ĐÓNG BẢO HIỂM XÃ HỘI TỰ NGUYỆN CÓ ĐƯỢC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ KHÔNG?
Khuyến nghị
Với đội ngũ nhân viên là các luật sư, luật gia và chuyên viên pháp lý của Luật sư X, chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn pháp lý toàn diện về vấn đề tư vấn luật lao động đảm bảo chuyên môn và kinh nghiệm thực tế. Ngoài tư vấn online 24/7, chúng tôi có tư vấn trực tiếp tại các trụ sở Hà Nội, Hồ Chí Minh, Bắc Giang.
Thông tin liên hệ:
Luật sư X đã cung cấp đầy đủ thông tin liên quan đến vấn đề “Hướng dẫn cách tính đồng chi trả bảo hiểm y tế nhanh chóng năm 2023“. Ngoài ra, chúng tôi có hỗ trợ dịch vụ pháp lý liên quan đến cách soạn thảo đơn đề nghị tách thửa đất. Hãy nhấc máy lên và gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được đội ngũ Luật sư, luật gia giàu kinh nghiệm tư vấn, hỗ trợ, đưa ra giải đáp cho quý khách hàng.
Câu hỏi thường gặp:
Thời gian tham gia BHYT liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Người tham gia BHYT sẽ được miễn giảm:
40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020;
100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh; 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.
Đối với các trường hợp người tham gia BHYT sống tại xã đảo, huyện đảo, người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng kinh tế khó khăn sẽ được hưởng mức hưởng đúng tuyến kể cả khi khám chữa bệnh trái tuyến.
Trẻ em dưới 6 tuổi là một đối tượng đặc biệt của Pháp luật về bảo hiểm y tế. Thay vì những đối tượng khác phải xét điều kiện hoặc phải đóng phí để tham gia bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi được hưởng bảo hiểm y tế miễn phí do ngân sách nhà nước đóng.
Chính vì vậy trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được cơ quan nhà nước tại địa phương lập danh sách và được hưởng thẻ bảo hiểm y tế miễn phí cho đến hết 72 tháng tuổi.
Mức hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng này là 100% giá trị thẻ bảo hiểm y tế.
