Bảo hiểm y tế là khoản dự phòng nhằm hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia trong trường hợp ốm đau, bệnh hoạn. Khi đóng bảo hiểm liên tục 5 năm và đáp ứng các điều kiện theo quy định, người tham gia sẽ được hưởng các chế độ tốt hơn so với người mới tham gia. Tuy nhiên, nhiều người vẫn chưa hiểu rõ quy định pháp luật liên quan đến quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Nhiều người thắc mắc không biết theo quy định, Hạn sử dụng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là bao lâu? Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì? Cần làm thủ tục gì để được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục? Sau đây, Luật sư X sẽ làm rõ vấn đề này thông qua bài viết sau cùng những quy định liên quan. Hi vọng bài viết sẽ đem lại nhiều thông tin hữu ích cho quý bạn đọc.
Căn cứ pháp lý
Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?
Theo Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.
Cụ thể, khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia BHYT 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày …./…./…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT.
Ví dụ: Những người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục trở lên tính đến ngày 01/4/2024 thì ghi từ ngày 01/4/2024.
Với những người chưa đủ 05 năm liên tục thì trên thẻ BHYT sẽ có 2 dòng chữ thể hiện giá trị của thẻ:
- Dòng chữ thứ 1: Giá trị sử dụng từ ngày 01/4/2019.
- Dòng chữ thứ 2: Thời điểm đủ 05 năm liên tục từ ngày 01/4/2024.
Đóng BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng quyền lợi gì?
Với những ai đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên, quyền lợi của họ của được nâng lên rất nhiều. Cụ thể:
Cụ thể, khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn như sau:
* Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
– Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
– Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 06 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.
* Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 06 tháng lương cơ sở:
– Vẫn phải thanh toán toàn bộ chi phí đồng chi trả cho cơ sở khám chữa bệnh.
– Được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Lưu ý: Người có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Ví dụ: Người lao động điều trị ung thư có tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT là 300 triệu đồng/năm khi chưa đủ điều kiện được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” sẽ phải cùng chi trả 20% chi phí khám, chữa bệnh BHYT tương ứng với 60 triệu đồng.
Khi đã được cấp “Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm” thì sẽ không phải cùng chi trả 60 triệu đồng này nữa.
Hạn sử dụng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là bao lâu?
Hiện nay, pháp luật không quy định cụ thể Hạn sử dụng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là bao lâu, tuy nhiên, thông qua các quy định pháp luật có thể hiểu rằng:
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục, gián đoạn không quá 03 tháng theo quy định thì trên thẻ BHYT sẽ xác định thời gian đủ 5 năm liên tục.
Như vậy, miễn là người tham gia bảo hiểm đóng đủ 5 năm liên tục, thời gian gián đoạn không quá 3 tháng và đáp ứng các điều kiện sau thì sẽ được tiếp tục hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế 5 năm liên tục:
- Có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên;
- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng). Số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có BHYT phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ BHYT. Khi đã được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm, nguyên tắc cùng chi trả sẽ không tiếp tục áp dụng trong năm đó, tức người đi khám chữa bệnh sẽ không cần tiếp tục cùng với bảo hiểm xã hội chi trả các chi chi phí khám chữa bệnh đến hết năm dương lịch.
Ví dụ: Thẻ BHYT có mức hưởng 80% thì người bệnh phải đồng chi trả 20% trong tổng chi phí thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Tóm lại, khi đáp ứng các điều kiện nêu trên thì người tham gia bảo hiểm sẽ được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục cho đến hết năm dương lịch. Sau đó, nếu năm tiếp theo lại đáp ứng các điều kiện nêu trên, người tham gia sẽ được hưởng tiếp tục quyền lợi trong năm kế tiếp.
Cần làm thủ tục gì để được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Theo Thông báo 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, người có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục phải chuẩn bị 01 bộ hồ sơ gồm:
- Thẻ BHYT;
- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).
Sau khi có đủ các giấy tờ này, người bệnh nộp hồ sơ tại cơ quan BHXH nơi tham gia BHYT để được giải quyết.
Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.
Mời bạn xem thêm
- Hoãn thi hành án tử hình được thực hiện thế nào?
- Quy định chung về thủ tục công nhận và cho thi hành án tại Việt Nam
- Thi hành án phạt quản chế diễn ra theo trình tự nào chế theo pháp luật
Khuyến nghị
Luật sư X là đơn vị pháp lý đáng tin cậy, những năm qua luôn nhận được sự tin tưởng tuyệt đối của quý khách hàng. Với vấn đề Hạn sử dụng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục chúng tôi cung cấp dịch vụ tư vấn luật lao động Công ty Luật sư X luôn hỗ trợ mọi thắc mắc, loại bỏ các rủi ro pháp lý cho quý khách hàng.
Thông tin liên hệ
Vấn đề “Hạn sử dụng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục” đã được Luật sư X giải đáp thắc mắc ở bên trên. Với hệ thống công ty Luật sư X chuyên cung cấp dịch vụ pháp lý trên toàn quốc. Chúng tôi sẽ giải đáp mọi thắc mắc của quý khách hàng liên quan tới tư vấn pháp lý về đăng ký mã số thuế cá nhân mới nhất… Với đội ngũ luật sư, chuyên viên, chuyên gia dày dặn kinh nghiệm, chúng tôi sẽ giúp quý khách giải quyết vấn đề một cách nhanh chóng, thuận tiện, tiết kiệm chi phí và ít đi lại. Chi tiết vui lòng liên hệ tới hotline: 0833.102.102
Câu hỏi thường gặp
Theo quy định tại Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế, có quy định.
Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng.
Như vậy, theo quy định trên thì thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên được gián đoạn nhưng thời gian gián đoạn không được vượt quá 03 tháng.
Điểm c Khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 quy định:
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến.
Như vậy, để có thể hưởng quyền lợi 100% chi phí khi đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, bạn phải đáp ứng các điều kiện sau:
– Khám chữa bệnh đúng tuyến
– Có số tiền đồng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm cộng dồn lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.
Theo quy định, người có thẻ BHYT đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB đúng tuyến trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở thì sẽ được hưởng 100% chi phí KCB. Các trường hợp chi phí đồng chi trả KCB trái tuyến sẽ không được hưởng quyền lợi như đã nêu ở trên.
