Bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm được sử dụng rộng rãi và phổ biến hiện nay. Đây là loại bảo hiểm chi trả một phần nào đó khoản tiền mà người mua bảo hiểm phải chi trả khi không may xảy ra tại nạn, ốm đau,… Nhiều độc giả thắc mắc không biết Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả theo quy định? Khi nào khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng như BHYT đúng tuyến? Khi nào khám chữa bệnh trái tuyến không được chi trả bảo hiểm y tế? Sau đây, Luật sư X sẽ làm rõ vấn đền này thông qua bài viết “Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả?” cùng những quy định liên quan. Hi vọng bài viết sẽ đem lại nhiều thông tin hữu ích cho quý bạn đọc.
Căn cứ pháp lý
Hiểu thế nào là khám chữa bệnh trái tuyến?
Hiện tại không có định nghĩa cụ thể thế nào là khám, chữa bệnh trái tuyến. Tuy nhiên, dựa trên quy định về trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, có thể hiểu đơn giản về trường hợp khám chữa bệnh trái tuyến như sau:
Khám, chữa bệnh trái tuyến là các trường hợp người bệnh đi khám chữa bệnh không thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế cùng các văn bản hướng dẫn liên quan.
Như vậy, nếu không thuộc các trường hợp tại Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT được liệt kê sau đây thì người bệnh sẽ được xác định là khám, chữa bệnh trái tuyến:
(1) Khám, chữa bệnh đúng cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu được đăng ký trên thẻ BHYT.
(2) Người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa/bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng tỉnh.
(3) Tình trạng cấp cứu.
(4) Người bệnh được chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định.
(5) Người bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung, tạm trú ở tại địa phương khác khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến hoặc tương đương với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu trên thẻ BHYT.
(6) Đi khám lại theo giấy hẹn trong trường hợp đã được chuyển tuyến đúng quy định.
(7) Người bệnh phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
(8) Trẻ phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
Như vậy, những trường hợp người tham gia khám chữa bệnh BHYT không thuộc 6 trường hợp kể trên sẽ được coi là khám bệnh BHYT trái tuyến/ BHYT không đúng tuyến.
Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả?
So với trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến, tỷ lệ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh trái tuyến sẽ có sự khác biệt nhất định, người bệnh sẽ được hưởng ít quyền lợi hơn.
Cụ thể, theo quy định tại khoản 3, khoản 5 và khoản 6 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, mức hưởng BHYT khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được xác định như sau:
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Cụ thể như sau:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến trung ương |
| 100% | 40% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 38% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 32% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đúng tuyến.
Cụ thể như sau:
| Mức hưởng trên thẻ | Mức hưởng BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh |
| 100% | 100% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 95% | 95% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
| 80% | 80% chi phí điều trị nội trú thuộc phạm vi thanh toán của BHYT |
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
* Trường hợp đặc biệt: Người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến:
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến trung ương: Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh: Được thanh toán chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng trên thẻ.
– Khám, chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến huyện: Được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh thuộc phạm vi thanh toán của BHYT.
Như vậy, trên đây là giải đáp cho câu hỏi Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả.
Khi nào khám chữa bệnh trái tuyến được hưởng như BHYT đúng tuyến?
Trong trường hợp đặc biệt người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến vẫn nhận được mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế như đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
- Người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
- Người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.
- Người tham gia BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Khi nào khám chữa bệnh trái tuyến không được chi trả BHYT?
Theo Điều 22 và Điều 23 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi năm 2014, những trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến sau đây sẽ không được quỹ BHYT hỗ trợ một phần chi phí:
– Đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
– Người bệnh điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Đi khám sức khỏe.
– Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ đình chỉ thai nghén do bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
– Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
– Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt, trừ trẻ dưới 6 tuổi.
– Người bệnh cần sử dụng vật tư y tế thay thế (chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…).
– Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
– Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, rượu hoặc chất gây nghiện khác.
– Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.- Trường hợp tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Mời bạn xem thêm
- Hoãn thi hành án tử hình được thực hiện thế nào?
- Quy định chung về thủ tục công nhận và cho thi hành án tại Việt Nam
- Thi hành án phạt quản chế diễn ra theo trình tự nào chế theo pháp luật
Thông tin liên hệ
Trên đây là bài viết tư vấn về “Khám chữa bệnh trái tuyến BHYT có được chi trả?”. Nếu cần giải quyết tư vấn pháp lý nhanh gọn các vấn đề liên quan tới Đăng ký bảo hộ thương hiệu Bắc Giang thì hãy liên hệ ngay tới Luật sư X để chúng tôi nhanh chóng tư vấn hỗ trợ và giải quyết vụ việc. Với các luật sư có chuyên môn cao cùng kinh nghiệm dày dặn, chúng tôi sẽ hỗ trợ 24/7, giúp bạn tiết kiệm chi phí và ít đi lại.
Mời quý khách liên hệ đến hotline của Luật sư X: 0833.102.102 hoặc liên hệ qua các kênh sau:
- Facebook: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Theo Điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi Khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014, Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Do đó, theo quy định trên bảo hiểm y tế có chi trả chi phí đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế. Theo đó, khi con bạn khám bệnh tại bệnh viện trái tuyến thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả tiền thuốc trong phạm vi được hưởng của trái tuyến.
hẻ bảo hiểm y tế của bạn có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng bảo hiểm y tế và tham gia bảo hiểm y tế lần đầu hoặc tham gia không liên tục từ 03 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ bảo hiểm y tế có thời hạn sử dụng là 12 tháng kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế có giá trị sử dụng.
Mức hưởng khám chữa bệnh BHYT trái tuyến được tính trên mức hưởng của loại thẻ BHYT theo tỷ lệ hưởng sau:
40% chi phí điều trị nội trú khi KCB tại bệnh viện tuyến trung ương.
100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
100% chi phí KCB tại bệnh viện tuyến huyện.
