Bảo hiểm y tế (BHYT) hỗ trợ được phần nào chi phí khám và chữa bệnh nhưng không phải ai cũng hiểu rõ về vấn đề liên quan đến việc chi trả của BHYT và mức chi trả của BHYT là bao nhiêu? Bài viết dưới đây của Luật sư X sẽ chia sẻ đến bạn đọc quy định pháp luật về mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế. Hi vọng bài viết mang lại nhiều điều bổ ích cho bạn
Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014
Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế
Để tìm hiểu về mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế, chúng ta sẽ tìm hiểu về đối tượng hưởng bảo hiểm y tế là những ai:
- Khi đi khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi chỉ xuất trình thẻ BHYT còn giá trị sử dụng.
- Trường hợp cấp cứu: Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào và phải xuất trình thẻ BHYT cùng với giấy tùy thân chứng minh nhân thân hợp lệ trước khi ra viện. Trong quá trình điều trị phát hiện và phải điều trị một số bệnh thì điều trị tại nơi cơ sở KCB được tính đúng tuyến.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị: Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng và giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
- Trường hợp thanh toán chi phí vận chuyển người bệnh: Đối tượng là” sĩ quan hạ sĩ quan, người làm công tác cơ yếu..; Người có công với cách mạng; Thân nhân người có công với cách mạng( cha đẻ, mẹ đẻ, con, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ); Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc diện bảo trợ bảo trợ hàng tháng;” thì được quỹ BHYT thanh toán chi phí vận chuyển 2 chiều trong trường hợp chuyển tuyến kỹ thuật.
- Trường hợp khám lại: theo yêu cầu điều trị: Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB. Giấy hẹn khám lại chỉ sử dụng cho 1 lần thực hiện khám chữa bệnh.
Bảo hiểm y tế chi trả tối đa bao nhiêu
Theo quy định tại điểm b Khoản 1 Công văn 4996/BHXH-CSYT ngày 17 tháng 12 năm 2014 về việc áp dụng mức lương cơ sở trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“b) Trường hợp người bệnh có thẻ BHYT được chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) cao chi phí lớn: Trong thời gian chờ Bộ Y tế ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với DVKT y tế, Vật tư y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT theo quy định tại Khoản 14, Điều 1 của Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, cơ quan BHXH tạm thời thanh toán chi phí của các DVKT này theo quy định sau:
– 80% chi phí nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở hiện hành cho một lần sử dụng DVKT cao chi phí lớn đối với các đối tượng có thẻ BHYT mang mã quyền lợi số 4 theo quy định tại Khoản 2, Điều 2 Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.”
Như vậy, hiện nay chỉ có quy định mức chi trả tối đa cho một lần sử dụng dịch vụ cao, chi phí lớn là 40 lần mức lương cơ sở (mức lương cơ sở hiện nay là 1.490.000 đồng) bằng 59.600.000 đồng còn đối với việc sử dụng những dịch vụ khác thì không có quy định về mức tối đa được thanh toán.
Quy định hiện nay liên quan đến mức hưởng bảo hiểm y tế
Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến
Khoản 1 điều 22 luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung 2014 quy định, người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí trong phạm vi được hưởng với mức hưởng:
– 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu là bộ đội, công an; người có công với cách mạng, cựu chiến binh; trẻ em dưới 06 tuổi; người thuộc hộ gia đình nghèo; người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở…
– 95% chi phí khám, chữa bệnh nếu là người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo…
– 80% chi phí khám, chữa bệnh nếu là đối tượng khác.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến
Theo khoản 3 điều 22 luật bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng khi đi khám đúng tuyến theo tỷ lệ sau đây:
+ tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
+ tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước (trước đây là 60%);
+ tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh.
Như vậy, năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
Mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế
Năm 2021, dự kiến mức lương cơ sở vẫn là 1,49 triệu đồng/tháng như trước đó. Do vậy, mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại điều 30 nghị định 146/2018/nđ-cp như sau:
– Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 223.500 đồng.
+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.
– Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp , tức là 1,49 triệu đồng/tháng.
– Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 3,725 triệu đồng.
– Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:
+ Ngoại trú: tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp, tức là 223.500 đồng.
+ Nội trú: tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp là 745.000 đồng.
Mời bạn xem thêm bài viết
- Chủ xe hay người vi phạm giao thông sẽ lấy xe bị tạm giữ
- Nghị định về bảo vệ dân phố mới nhất
- Hướng dẫn cách tính điểm tốt nghiệp đại học theo tín chỉ
- Biển báo nguy hiểm có đặc điểm gì
- Quy định tốc độ xe máy trên quốc lộ 1a
Thông tin liên hệ
Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về vấn đề “Mức chi trả tối đa của bảo hiểm y tế”. Mọi thắc mắc về thủ tục pháp lý có liên quan như giấy xác nhận tình trạng hôn nhân mới nhất, thủ tục tạm ngừng kinh doanh của doanh nghiệp, mẫu đơn đăng ký bảo hộ nhãn hiệu, bảo hộ logo công ty, hợp pháp hóa lãnh sự bộ ngoại giao, cấp phép bay flycam, hợp pháp hóa lãnh sự bộ ngoại giao, đăng ký bảo hộ nhãn hiệu tại việt nam, dịch vụ tạm ngừng kinh doanh, dịch vụ luật sư thành lập công ty trọn gói giá rẻ… Quý khách vui lòng liên hệ Luật Sư X để được hỗ trợ, giải đáp. Gọi ngay cho chúng tôi qua hotline: 0833.102.102
- Facebook: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Theo khoản 1 Điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014: Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.
Hiện bảo hiểm y tế có 2 hình thức tham gia là bảo hiểm y tế bắt buộc và bảo hiểm y tế tự nguyện. Đối với bảo hiểm y tế bắt buộc có 6 nhóm đối tượng tham gia BHYT được quy định tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đó là: Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do cơ quan BHXH đóng. Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng. Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình; Nhóm do người sử dụng lao động đóng. Theo quy định mới nhất tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, đối tượng tham gia của bảo hiểm y tế tự nguyện là những người không thuộc 6 nhóm tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
