Hệ thống bảo hiểm y tế không chỉ là một cơ chế bảo vệ sức khỏe của người dân mà còn phản ánh cam kết của một quốc gia đối với sự phát triển bền vững và chất lượng cuộc sống của cộng đồng. Bằng cách tạo ra một môi trường có sự tiếp cận rộng rãi đến các dịch vụ chăm sóc y tế, bảo hiểm y tế mang đến sự an tâm cho mọi người, giúp họ dám dũng đối mặt với các tình huống bất ngờ trong cuộc sống mà không lo lắng về khả năng tài chính. Hãy cùng LSX tìm hiểu về các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% tại nội dung bài viết dưới đây
Căn cứ pháp lý
Luật Bảo hiểm y tế năm sửa đổi 2014
Quy định pháp luật về bảo hiểm y tế chi trả 100%
Bảo hiểm y tế là một phần quan trọng trong hệ thống chăm sóc sức khỏe của một quốc gia, được quản lý và áp dụng bởi cơ quan nhà nước. Mục tiêu chính của bảo hiểm y tế là đảm bảo rằng mọi công dân đều có quyền tiếp cận và nhận được các dịch vụ chăm sóc sức khỏe cần thiết mà không gặp khó khăn về tài chính. Khác với các loại bảo hiểm khác, mục đích của bảo hiểm y tế không hướng đến mục tiêu lợi nhuận, mà tập trung vào việc đảm bảo phục vụ tốt nhất cho cộng đồng và nâng cao chất lượng cuộc sống của người dân.
Bảo hiểm y tế thường hoạt động dựa trên hệ thống đóng góp từ cả người lao động và nhà nước. Người lao động đóng góp một phần thuế hoặc khoản tiền nhỏ hàng tháng, và trong tương lai khi cần sử dụng dịch vụ y tế, họ sẽ được hưởng các quyền lợi y tế mà bảo hiểm cung cấp. Cơ quan nhà nước quản lý việc thu và phân phối các khoản đóng góp, đồng thời quản lý mạng lưới cơ sở y tế để đảm bảo chất lượng và tính khả dụng của các dịch vụ.
Bảo hiểm y tế không chỉ giúp người dân tiết kiệm được chi phí trong việc chăm sóc sức khỏe mà còn đảm bảo rằng họ sẽ không phải chọn lựa giữa việc tiếp tục đảm bảo sức khỏe của mình và vấn đề tài chính cá nhân. Đây là một bước quan trọng trong việc xây dựng và duy trì một xã hội khoẻ mạnh và bình đẳng.
Điều kiện được bảo hiểm y tế chi trả 100%
Mục tiêu chính của bảo hiểm y tế không chỉ là cung cấp chăm sóc y tế khi cần thiết, mà còn là thúc đẩy việc duy trì và tăng cường sức khỏe của cộng đồng. Nhờ việc có một hệ thống kiểm tra sức khỏe định kỳ và các chiến dịch tư vấn y tế, người dân được khuyến khích duy trì lối sống lành mạnh và thực hiện các biện pháp phòng ngừa bệnh tật. Điều này không chỉ giúp họ duy trì sức khỏe tốt mà còn giảm thiểu tình trạng dịch bệnh lan rộng và áp lực lên hệ thống y tế. Hiện nay để được hưởng chế độ bảo hiểm y tế chi trả 100% cần đáp ứng các điều kiện nhất định
Theo điểm d khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người có thẻ BHYT khi đi khám chữa bệnh mà chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở thì được BHYT trả 100% chi phí khám chữa bệnh.
Từ ngày 01/7/2023, mức lương cơ sở được điều chỉnh lên 1,8 triệu đồng/tháng theo Nghị định 24/2023/NĐ-CP.
Do đó, quyền lợi hưởng BHYT cũng được điều chỉnh phù hợp với quy định mới.
Nếu tính theo mức lương cơ sở 1,49 triệu đồng thì chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (thấp hơn 223.500 đồng) thì người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí.
Khi lương cơ sở tăng lên 1,8 triệu đồng, mức chi phí cho 01 lần khám bệnh nêu trên sẽ thay đổi thành 270.000 đồng.
Theo đó, người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh đúng quy định, có tổng chi phí một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 270.000 đồng thì không phải thực hiện cùng chi trả.
Như vậy, mức chi phí khám chữa bệnh một lần được BHYT chi trả 100% này tăng thêm 46.500 đồng từ ngày 01/7/2023.
Trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% theo quy định
Hiện nay có nhiều nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được hưởng quyền lợi ở mức cao nhất là được BHYT chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh. Theo đó các nhóm đối tượng này để được hưởng mức hưởng 100% BHYT cần đáp ứng một số điều kiện về việc khám chữa bệnh đúng tuyến và trái tuyến BHYT theo quy định. Cụ thể như sau:
9 nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB đúng tuyến
Căn cứ vào Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 các đối tượng tham gia BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật BHYT 2014 sẽ có mức hưởng bảo hiểm y tế 100% bao gồm các nhóm đối tượng sau:
1 – Trẻ em dưới 6 tuổi.
2 – Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng.
3 – Đối tượng là người thuộc hộ gia đình nghèo
- Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn;
- Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn;
- Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
4 – Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
5 – Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang được hưởng tiền trợ cấp tuất hàng tháng.
6 – Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
7 – Người bệnh có thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã
8 – Các trường hợp đi KCB BHYT mà chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở năm 2023 hiện tại là 1.490.000 đồng/tháng.
9 – Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ khi tự đi KCB vượt tuyến.
Nếu chi phí khám chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng BHYT của đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật này được chi trả từ nguồn kinh phí BHYT dành cho khám chữa bệnh của nhóm đối tượng này, nếu không đủ thì sẽ được ngân sách nhà nước hỗ trợ.
Nhóm đối tượng hưởng 100% BHYT khi đi KCB trái tuyến
Căn cứ theo điều 22 Luật BHYT sửa đổi bổ sung năm 2014. Có một số trường hợp người bệnh được hưởng 100% quyền lợi BHYT khi khám chữa bệnh vượt tuyến, trái tuyến, bao gồm:
1) Trường hợp cấp cứu.
2) Người bệnh tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp người bệnh tự đi khám chữa bệnh vượt tuyến.
3) Người bệnh xuất trình đầy đủ thủ tục thì được hưởng 100% chi phí KCB theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến huyện, 100% chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng đối với bệnh viện tuyến tỉnh và 40% chi phí điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến trung ương. Trừ trường hợp cấp cứu.
Như vậy trong một số trường hợp người bệnh dù đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến thì cũng vẫn được hưởng BHYT ở mức 100%. Tuy nhiên người bệnh cũng cần lưu ý đến các trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.
Các trường hợp đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến
Các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT gồm:
– Khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu;
– Khám, chữa bệnh tại nơi được thông tuyến;
– Khám, chữa bệnh có giấy chuyển tuyến của cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu;
– Trường hợp cấp cứu;
– Khám, chữa bệnh trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung khám, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương cơ sở đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu.
Thông tin liên hệ:
Trên đây là nội dung liên quan đến vấn đề “Trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả 100% năm 2023” Nếu quý khách hàng đang có bất kỳ băn khoăn hay thắc mắc đến dịch vụ pháp lý như Sử dụng bằng cấp giả bị tội gì cần được giải đáp, các Luật sư, luật gia chuyên môn sẽ tư vấn, giúp đỡ tận tình, hãy gọi cho chúng tôi qua số hotline 0833102102 để được tư vấn nhanh chóng, hiệu quả.
Mời bạn xem thêm bài viết:
- Phí làm thủ tục ly hôn thuận tình nhanh mới năm 2023
- Thủ tục ly hôn khi không có giấy đăng ký kết hôn năm 2023
- Nguyên tắc chia tài sản khi ly hôn như thế nào?
Câu hỏi thường gặp
Công văn 3170/BHXH-BT Khi đi mua bảo hiểm y tế cần những giấy tờ như sau:
Đến điền tờ khai tham gia BHYT ( có mẫu sẵn)
Mang theo bản sao và bản chính Sổ hộ khẩu; CMND
Bản chính hoặc bản chụp thẻ BHYT của các thành viên khác trong hộ khẩu đã có thẻ để xác định giảm trừ mức đóng.
Trường hợp được hưởng quyền lợi BHYT cao hơn: bổ sung Giấy tờ chứng minh mức hưởng.
Trường hợp đã hiến bộ phận cơ thể người: bổ sung giấy ra viện có ghi rõ “đã hiến bộ phận cơ thể người”.
– Người làm việc theo hợp đồng lao động, người quản lý doanh nghiệp, đơn vị sự nghiệp ngoài công lập và người quản lý điều hành hợp tác xã; cán bộ, công chức, viên chức; người hoạt động không chuyên trách cấp xã: Tham gia BHYT thông qua doanh nghiệp, cơ quan, đơn vị nơi mình làm việc.
– Người được cơ quan BHXH đóng BHYT: Đến Uỷ ban nhân dân (UBND) cấp xã hoặc cơ quan BHXH.
– Người được ngân sách nhà nước đóng BHYT: Đến đăng ký với UBND xã.
– Người được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH.
– Riêng học sinh, sinh viên: Đăng ký tham gia BHYT với nhà trường nơi đang theo học.
– Người tham gia BHYT theo hộ gia đình: Đến Đại lý thu hoặc cơ quan BHXH
Đối với nhóm hộ gia đình: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
