Người dân bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế. Khi tham gia bảo hiểm y tế, người dân sẽ được hưởng một số quyền lợi được pháp luật quy định. Tuy nhiên, có được hưởng bảo hiểm y tế khi khám bệnh trái tuyến không? Nếu có thì mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2022 là bao nhiêu? Hãy tham khảo bài viết dưới đây của Luật sư X để biết thêm thông tin nhé!
Căn cứ pháp lý
- Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014;
- Thông tư 30/2018/TT-BYT;
- Thông tư 40/2015/TT-BYT;
- Nghị định 146/2018/NĐ-CP.
Bảo hiểm y tế trái tuyến là gì?
Bảo hiểm y tế trái tuyến là bảo hiểm y tế đối với người tham gia bảo hiểm y tế nhưng tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến, hiện nay pháp luật chỉ quy định cụ thể về các trường hợp đúng tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, do đó việc khám chữa bệnh trái tuyến được xác định theo phương pháp loại trừ.
Theo Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y tế Quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
“1. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
2. Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
3. Người có thẻ bảo hiểm y tế được bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
4. Trường hợp cấp cứu:
a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.“
Các trường hợp đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu và không thuộc các trường hợp trên đây là khám chữa bệnh trái tuyến.
Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2022
Căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Bảo hiểm y tế có chi trả tiền thuốc cho người bệnh không?
Căn cứ theo quy định tại Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, khoản 14 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế
1. Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:
a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
2. Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”
Bên cạnh đó, căn cứ danh mục thuốc ban hành kèm theo Thông tư 30/2018/TT-BYT quy định loại thuốc trong phạm vi chi trả BHYT như sau:
| 2.2. Thuốc điều trị gút | |||||||
| 76 | Allopurinol | Uống | |||||
| 77 | Colchicin | Uống | |||||
| 78 | Probenecid | Uống |
Theo đó, bạn sẽ được BHYT chi trả nếu đơn thuốc của bạn có những loại thuốc nêu trên.
Đang nằm viện mà thẻ BHYT hết hạn thì phải làm thế nào?
Căn cứ khoản 9 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:
“Điều 27. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh một số trường hợp
8. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh triển khai kỹ thuật, phương pháp mới đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt nhưng chưa có quy định về giá dịch vụ y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải xây dựng và trình cấp có thẩm quyền phê duyệt giá dịch vụ kỹ thuật để làm căn cứ thanh toán. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo bằng văn bản cho cơ quan bảo hiểm xã hội về việc triển khai kỹ thuật, phương pháp mới.
9. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng cho đến khi ra viện nhưng tối đa không vượt quá 15 ngày kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế hết hạn sử dụng. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thông báo cho người bệnh và cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để người bệnh tiếp tục tham gia bảo hiểm y tế, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện việc cấp hoặc gia hạn thẻ bảo hiểm y tế cho người bệnh trong thời gian đang điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
[…]”
Mức hưởng bảo hiểm y tế khi đi khám chữa bệnh trái tuyến trung ương được tính như thế nào?
Căn cứ theo quy định tại khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2014 như sau:
“Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế
3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
a) Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
b) Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước;
c) Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.”
Mời bạn xem thêm:
- Sống trong cơ sở bảo trợ xã hội có được đóng bảo hiểm y tế?
- Đóng bảo hiểm xã hội tự nguyện có được hưởng bảo hiểm y tế không?
- Chế độ bảo hiểm y tế cho bộ đội xuất ngũ
Thông tin liên hệ
Trên đây là toàn bộ nội dung tư vấn của chúng tôi về “Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến 2022″. Nếu quý khách có nhu cầu soạn thảo mẫu đơn xin tạm ngừng kinh doanh; tạm dừng công ty; cách tra cứu quy hoạch xây dựng, lệ phí đăng ký lại khai sinh; thủ tục xin hợp pháp hóa lãnh sự của chúng tôi; mời quý khách hàng liên hệ đến hotline để được tiếp nhận.
Liên hệ hotline: 0833.102.102. Hoặc liên hệ theo:
- FaceBook: www.facebook.com/luatsux
- Tiktok: https://www.tiktok.com/@luatsux
- Youtube: https://www.youtube.com/Luatsux
Câu hỏi thường gặp
Căn cứ quy định tại Khoản 13 Điều 3 Nghị định 146/2018/NĐ-CP:
“Điều 3. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng
13. Thân nhân của sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ, sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân
dân, hạ sỹ quan, người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân, học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an, gồm:
a) Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng;
b) Vợ hoặc chồng;
c) Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.”
Vậy thân nhân công an được nhà nước cấp thẻ BHYT bao gồm: Cha đẻ, mẹ đẻ; cha đẻ, mẹ đẻ của vợ hoặc chồng; người nuôi dưỡng hợp pháp của bản thân, của vợ hoặc của chồng; Vợ hoặc chồng; Con đẻ, con nuôi hợp pháp từ trên 6 tuổi đến dưới 18 tuổi; con đẻ, con nuôi hợp pháp từ đủ 18 tuổi trở lên nếu còn tiếp tục đi học phổ thông.
Mức đóng bảo hiểm y tế trái tuyến khác tỉnh, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng ở mức như sau:
– Với trường hợp bệnh viện đến khám, chữa bệnh là bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú theo phạm vi đối tượng;
– Với trường hợp bệnh viện đến khám, chữa bệnh là bệnh viện tuyến tỉnh từ 1/1/2021 thì sẽ được chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh điều trị nội trú.
Như vậy, khi khám chữa bệnh trái tuyến khác tỉnh có điều trị nội trú, người tham gia bảo hiểm y tế được bảo hiểm y tế đồng chi trả một phần đối với tuyến trung ương, còn tuyến tỉnh được chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh điều trị nội trú (áp dụng từ 1/1/2021). Với trường hợp chỉ khám mà không điều trị ngoại trú, người tham gia bảo hiểm y tế không được hỗ trợ về bảo hiểm y tế.
Mặc dù là người tham gia bảo hiểm y tế đã tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến nhưng bảo hiểm y tế trái tuyến vẫn là một quyền lợi của bảo hiểm y tế. Do đó, để bảo vệ quyền lợi của chính mình, người tham gia bảo hiểm y tế cần thực hiện đúng thủ tục nhằm chứng minh tư cách người tham gia bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
– Người tham gia bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế có ảnh; trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa có ảnh thì phải xuất trình một trong các giấy tờ tùy thân có ảnh do cơ quan, tổ chức có thẩm quyền cấp hoặc Giấy xác nhận của Công an cấp xã hoặc giấy tờ khác có xác nhận của cơ sở giáo dục nơi quản lý học sinh, sinh viên; các giấy tờ chứng minh nhân thân hợp pháp khác.
– Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Trường hợp trẻ chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế thì phải xuất trình bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh.
– Người tham gia bảo hiểm y tế trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế khi đến khám bệnh, chữa bệnh phải xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ bảo hiểm y tế do cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc tổ chức, cá nhân được cơ quan bảo hiểm xã hội ủy quyền tiếp nhận hồ sơ cấp lại thẻ, đổi thẻ cấp và một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.
– Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.
– Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
