Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân hay không?

Chào luật sư, hiện tại tôi tham gia bảo hiểm y tế. Từ trước tới nay, tôi vẫn dùng thẻ bảo hiểm y tế để khám chữa bệnh ở các bệnh viện công. Tôi muốn hỏi luật sư, bảo hiểm y tế có chi trả khi tôi điều trị tại bệnh viện tư nhân không ? Nếu được hưởng bảo hiểm y tế trong trường hợp này, tôi cần làm thủ tục gì? Nhờ luật sư giải đáp giúp tôi, tôi  xin chân thành cảm ơn.

Cảm ơn bạn đã gửi câu hỏi đến chúng tôi.

Sức khoẻ là vốn quý của con người; con người ai cũng mong muốn mình có một sức khoẻ tốt. Tuy nhiên, những rủi ro về sức khoẻ như ốm đau; bệnh tật có thể xảy ra. Các chi phí khám chữa bệnh mang tính đột xuất, khó có thể lường trước; đặc biệt, với những gia đình có thu nhập thấp, để chi trả một số tiền lớn là một vấn đề khó khăn.

Ở Việt Nam, Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội nhân đạo; giúp giảm bớt khó khăn cho người dân khi khám chữa bệnh. Dịch vụ khám chữa bệnh bằng bảo hiểm y tế hiện nay rất thông dụng. Tuy nhiên, nhiều người băn khoăn rằng, nếu khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế tư nhân thì có được bảo hiểm y tế chi trả không.  Luật sư X sẽ giải đáp thắc mắc của bạn như sau:

Căn cứ pháp lý

Luật bảo hiểm y tế sửa đổi 2014

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP

Công văn 1493/BHXH-CSYT

Nội dung tư vấn

Bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ theo khoản 1 điều 2 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014:

Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật này.

Như vậy, bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận; bảo hiểm xã hội góp phần giữ gìn, khôi phục hoặc cải thiện tình trạng sức khoẻ của người tham gia.

Vai trò của bảo hiểm y tế

• Bảo hiểm y tế mang tính xã hội, nhân văn sâu sắc.
• Bảo hiểm y tế góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả và công bằng xã hội trong chăm sóc sức khoẻ cộng đồng.
• Bảo hiểm y tế góp phần thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế.

Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế

Theo quy định tại điều 21 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014; Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

Khám bệnh, chữa bệnh, khám thai định kỳ, sinh con;

Khám bệnh để chẩn đoán sớm một số bệnh;

Vận chuyển người lên tuyến huyện với một số đối tương cụ thể như: Người có công với cách mạng; Người thuộc diện được hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật; Người thuộc hộ gia đình nghèo; Người dân tộc thiểu số sinh sống tại các vùng kinh tế đặc biệt khó khăn; Trẻ em dưới 6 tuổi; Người thuộc hộ giai đình cận nghèo đang điều trị nội trú phải chuyển lên tuyến có chuyên môn kỹ thuật;

Mức hưởng bảo hiểm y tế:

Mức hưởng bảo hiểm y tế đúng tuyến

Mức hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh bao gồm các đối tượng:

Các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang: Sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp và binh sỹ quân đội đang tại ngũ; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ cùng với sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác tại lực lượng công an nhân dân; hạ sỹ quan, học viên công an nhân dân và chiến sĩ vẫn còn phục vụ trong công an nhân dân. Học viên ở các trường quân đội, công an.

Người đang làm công tác cơ yếu hưởng lương.

Cựu chiến binh và người có công với Cách mạng; thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định của pháp luật.

Trẻ em dưới 6 tuổi.

Người đang thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng.

Người thuộc hộ gia đình nghèo và người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn.

Người bệnh đã tham gia BHYT trong suốt 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đã chi trả chi phí khám – chữa bệnh đúng tuyến trong khoảng thời gian đó lớn hơn 6 tháng của mức lương cơ sở.

Mức hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh bao gồm các đối tượng:

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động mỗi tháng.

Thân nhân của người có công với cách mạng, ngoài trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha và mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.

BHYT chi trả 80% chi phí khám bệnh; chữa bệnh đối với các đối tượng còn lại tham gia bảo hiểm y tế à không thuộc trường hợp bảo hiểm y tế chi trả 100% hoặc 95%.

Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến:

Theo quy định tại khoản 3 điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP:

Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh; chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh; chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp : cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh; chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Cụ thể:

• Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú;
• Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Các trường hợp trái tuyến vẫn được bảo hiểm y tế chi trả 100%

• Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh; chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh; chữa bệnh nào và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế theo quy định.
• Trường hợp chuyển tuyến điều trị kèm theo hồ sơ chuyển viện của cơ sở khám chữa bệnh.

Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân?

Căn cứ theo điều 24 Luật bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014:

Cơ sở khám bệnh; chữa bệnh bảo hiểm y tế là cơ sở y tế có ký hợp đồng khám bệnh; chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế.

Như vậy, nếu khám chữa bệnh tại cơ sở y tế hay bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám chữa bệnh với bảo hiểm y tế; khi chúng ta đi khám chữa bệnh sẽ được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng như với các cơ sở khám chữa bệnh công lập.

Tuy nhiên, trong trường hợp cơ sở khám chữa bệnh tư nhân chưa ký hợp đồng với bảo hiểm y tế; chúng ta cần phải thanh toán trước, sau đó làm thủ tục để quỹ bảo hiểm y tế chi trả sau.

Lưu ý, khi điều trị tại các bệnh viện tư nhân, chi phí điều trị sẽ phụ thuộc vào giá theo thông tư 39/2018/TT-BYT được sửa đổi, bổ sung bởi Thông tư số 13/2019/TT-BYT. Người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn phải chi trả phần chênh lệch phí dịch vụ giữa dịch vụ công và dịch vụ tư.

Mức hưởng bảo hiểm y tế khi điều trị tại bệnh viện tư nhân

Trường hợp 1, bệnh viện tư nhân có ký hợp đồng khám chữa bệnh với tổ chức bảo hiểm y tế

Các đối tượng thuộc lực lượng vũ trang: Sỹ quan, hạ sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp và binh sỹ quân đội đang tại ngũ; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ cùng với sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác tại lực lượng công an nhân dân; hạ sỹ quan, học viên công an nhân dân và chiến sĩ vẫn còn phục vụ trong công an nhân dân. Học viên ở các trường quân đội, công an; Trẻ em dưới 6 tuổi;

Người đang thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo và người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Người dân tộc thiểu số ở vùng kinh tế đặc biệt khó khăn; Người bệnh đã tham gia BHYT trong suốt 5 năm liên tục trở lên và có số tiền đã chi trả chi phí khám – chữa bệnh đúng tuyến trong khoảng thời gian đó lớn hơn 6 tháng của mức lương cơ sở. được quỹ bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh.

Các đối tượng còn lại được hưởng 80%.

Trường hợp 2, bệnh viên tư nhân chưa ký hợp đồng với tổ chức bảo hiểm y tế

Căn cứ theo khoản 1 điều 30 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP:

Người bệnh sẽ được thanh toán trực tiếp nhưng mức hưởng không quá:

• Tuyến huyện: 0,15 lần mức lương cơ sở cho điều trị ngoại trú; 0,5 lần mức lương cơ sở cho điều trị nội trú.
• Tuyến tỉnh: 1,0 lần mức lương cơ sở cho điều trị nội trú.
• Tuyến trung ương: 2,5 lần mức lương cơ sở cho điều trị nội trú.

Riêng trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở  tư nhân nào, vẫn được thanh toán chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định.

Thủ tục khi điều trị tại bệnh viện tư nhân sử dụng bảo hiểm y tế

Căn cứ điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, khi khám chữa bệnh ở các cơ sở tư nhân, người bệnh sẽ phải thanh toán trước, sau đó hoàn tất thủ tục để cơ quan bảo hiểm y tế chi trả:

Hồ sơ bao gồm:

• Bản gốc và bản sao các giấy tờ; Thẻ bảo hiểm y tế; Giấy chứng minh nhân dân: Giấy ra viện; Phiếu khám chữa bệnh hoặc sổ khám bệnh, chữa bệnh.
• Hoá đơn và các chứng từ có liên quan.

Lưu ý: Theo công văn 1493/BHXH-CSYT và Luật bảo hiểm y tế 2008, người dân có thể sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trên VssID thay cho thẻ bảo hiểm giấy.

Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, người có thẻ bảo hiểm y tế vẫn phải chi trả phần chênh lệch phí dịch vụ giữa dịch vụ công và dịch vụ tư. Do vậy, bạn nên cân nhắc khi khám chữa bệnh ở các cơ sở y tế tư nhân.

Như vậy, một số trường hợp khám; chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân vẫn được quỹ bảo hiểm y tế chi trả. Tuy nhiên, bạn cần nắm rõ các quy định của pháp luật để bảo vệ quyền lợi của mình.

Có thể bạn quan tâm

• Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trên VssID được quy định như thế nào?
• Khám chữa bệnh không cần thẻ bảo hiểm y tế
• Bảo hiểm y tế có bắt buộc phải mua hay không?
• Miễn 100% viện phí nếu có dòng chữ này trên thẻ Bảo hiểm y tế

Trên đây là bài viết tư vấn của chúng tôi về “Bảo hiểm y tế có chi trả khi điều trị tại bệnh viện tư nhân”. Nếu có thắc mắc gì về vấn đề này xin vui lòng liên hệ: 0833102102.

Câu hỏi thường gặp