Mức đóng và Mức hưởng bảo hiểm y tế?

Bảo hiểm y tế là một loại bảo hiểm không còn quá xa lạ trong cuộc sống chúng ta nữa. Nó là một hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện, dành cho các đối tượng theo Luật định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Bởi vì được sự hỗ trợ của nhà nước nhằm khuyến khích công dân tham gia phòng chống rủi ro về ốm đau, bệnh tật, nên chi phí tham gia bảo hiểm thường bé. Mức đóng bảo hiểm y tế là bao nhiêu? Tham khảo bài viết sau của luật sư X.

Căn cứ:

• Bộ luật lao động 2012
• Nghị định 146/2018/NĐ-CP

Nội dung tư vấn

1. Bảo hiểm y tế là gì?

Hiểu đơn giản thì Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc do Nhà nước tổ chức thực hiện, dành cho các đối tượng theo Luật định để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận. Theo đó, đây là một chính sách của nhà nước nhằm hỗ trợ sức khỏe cho người không may bị bệnh tật, góp phần chia sẻ rủi cho cho những đối tượng này. Pháp luật quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bao gồm đối tượng bắt buộc phải tham gia và đối tượng tự nguyện. 

Cụ thể, căn cứ theo Điều 1 đến Điều 6 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì có 6 đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau: 

• Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;
• Nhóm do cơ quan BHXH đóng;
• Nhóm do ngân sách Nhà nước đóng;
• Nhóm được ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng;
• Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình;
• Nhóm do người sử dụng lao động đóng.

Như vậy, có thể thấy, vấn đề về sức khỏe là rất quan trọng, nó không chỉ là trách nhiệm của mỗi riêng ai mà còn là trách nhiệm của toàn dân. 

2. Giá mua bảo hiểm y tế

Tùy từng đối tượng khác nhau mà giá mua bảo hiểm cũng có sự khác nhau. Theo quy định tại Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP thì các cá nhân tham gia BHYT hàng tháng phải đóng 4,5% mức lương cơ sở, tiền lương tháng hoặc tiền trợ cấp tháng.

Đối với các đối tượng tham gia theo hình thức BHYT hộ gia đình, mức đóng hàng tháng được tính theo từng người tham gia. Người tham gia sau sẽ có mức đóng phí thấp hơn người trước. Cụ thể

Nếu người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở thì Người thứ hai đóng bằng 70% mức đóng của người thứ nhất; tiếp đó, Người thứ ba đóng bằng 60% mức đóng của người thứ nhất; và Người thứ tư đóng bằng 50% mức đóng của người thứ nhất; Kể từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Cụ thể:

Mức lương cơ sở sẽ phụ thuộc vào từng thời kỳ được chính phủ quy định. Quy định trên được cụ thể hóa như sau: 

Điều 7. Mức đóng và trách nhiệm đóng bảo hiểm y tế

1. Mức đóng bảo hiểm y tế hằng tháng của các đối tượng được quy định như sau:

a) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 1 Nghị định này.

– Người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội thì không phải đóng bảo hiểm y tế nhưng vẫn được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế;

– Người lao động trong thời gian bị tạm giam, tạm giữ hoặc tạm đình chỉ công tác để điều tra, xem xét kết luận có vi phạm hay không vi phạm pháp luật thì mức đóng hằng tháng bằng 4,5% của 50% mức tiền lương tháng của người lao động. Trường hợp cơ quan có thẩm quyền kết luận là không vi phạm pháp luật, người lao động phải truy đóng bảo hiểm y tế trên số tiền lương được truy lĩnh;

b) Bằng 4,5% tiền lương hưu, trợ cấp mất sức lao động đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2 Nghị định này;

c) Bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 2 Nghị định này;

d) Bằng 4,5% tiền trợ cấp thất nghiệp đối với đối tượng quy định tại khoản 6 Điều 2 Nghị định này;

đ) Bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với các đối tượng khác;

e) Mức đóng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định này như sau: Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở; người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.

Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế theo quy định tại điểm này được thực hiện khi các thành viên tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình cùng tham gia trong năm tài chính.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế. 

Phải thừa nhận một điều rằng, dịch vụ y tế có chi phí không nhỏ đối với rất nhiều người. Việc chữa, khám bệnh mà không có bảo hiểm y tế sẽ rất tốn kém. Bảo hiểm y tế giúp người gánh 1 phần tránh nhiệm tài chính khi tham gia khám, chữa bệnh bằng việc người tham gia sẽ được hỗ trợ toàn bộ hoặc một phần. Việc hưởng mức bảo hiểm bao nhiêu còn tùy thuộc vào cơ sở khám, đối tượng khám,… Cụ thể: 

Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến:

Mức hưởng lúc này sẽ là :

• 100% chi phí nếu thuộc các trường hợp 

+ Các đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội;

+ Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

+ Trẻ em dưới 6 tuổi;

+ Người đóng bảo hiểm thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

+ Người đóng bảo hiểm thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; tại xã đảo, huyện đảo;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

+ Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn 15% mức lương cơ sở và tại tuyến xã;

+ Tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.

•  95% chi phí nếu là:

+ Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

+ Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ người được BHYT chi trả 100% chi phí;

+ Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

• 80% chi phí nếu là các đối tượng khác.

Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến,

mức hưởng lúc này phụ thuộc vào phương thức điều trị.

• 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;
• 60% chi phí điều trị nội trú đến ngày 31/12/2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 tại bệnh viện tuyến tỉnh;
• 100% chi phí tại bệnh viện tuyến huyện.

Rõ ràng, bảo hiểm y tế rất có ích cho người dân khi tham gia. Gánh phần giảm bớt rủi ro khi bệnh tật, ốm đau. Người dân nên chủ động tham gia để được chăm sóc sức khỏe một cách toàn diện nhất.

Hy vọng bài viết có ích cho bạn.

Khuyến nghị

1. LSX là thương hiệu hàng đầu về pháp luật lao động tại Việt Nam
2. Nội dung tư vấn pháp luật mà LSX cung cấp, Quý vị chỉ nên xem như nguồn tài liệu tham khảo. Để có những những tư vấn rõ ràng và cụ thể hơn, hãy liên hệ với chúng tôi ngay