CĂN CỨ PHÁP LÝ
Dịch vụ khám chữa bằng bảo hiểm y tế
Điều kiện hưởng Bảo hiểm y tế
- Khi đi khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp thẻ BHYT không có ảnh thì phải xuất trình thẻ BHYT chưa có ảnh cùng với một loại giấy tờ chứng minh nhân thân của người đó…. Đối với trẻ em dưới 6 tuổi khi đến cơ sở KCB chỉ phải xuất trình thẻ BHYT; Nếu chưa có thẻ BHYT thì xuất trình giấy khai sinh; hoặc giấy chứng sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở KCB và cha (mẹ); hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để thanh toán với cơ quan bảo hiểm.
- Trường hợp cấp cứu. Được tiếp nhận tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh (KCB) nào; và phải xuất trình thẻ BHYT cùng giấy tờ chứng minh về nhân thân trước khi ra viện.
- Trường hợp chuyển tuyến điều trị. Được chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật theo quy định. Trong trường hợp cơ sở KCB BHYT vượt quá khả năng điều trị; hoặc các dịch vụ kỹ thuật đơn vị không triển khai thực hiện. Người bệnh phải xuất trình thẻ Bảo hiểm y tế (BHYT) còn giá trị sử dụng, giấy tờ chứng minh về nhân thân và giấy chuyển viện của cơ sở KCB chuyển tuyến.
- Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị. Người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở KCB.
Xem thêm: Hành vi gian lận bảo hiểm y tế bị xử lý như thế nào?
Mức chi trả tại các bệnh viện, cơ sở khám chữa bệnh
Khám chữa bệnh đúng quy định
– Người tham gia đi KCB có xuất trình thẻ BHYT, giấy tờ tùy thân có ảnh hợp lệ tại cơ sở KCB ban đầu; hoặc cơ sở KCB BHYT khác có giấy chuyển viện được thanh toán như sau:
Sử dụng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thông thường
- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh theo Dịch vụ khám chữa bằng bảo hiểm y tế đối với đối tượng: Sĩ quan, hạ sĩ quan, chiến sĩ và học viên CAND; Người có công cách mạng; Trẻ em dưới 6 tuổi; chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở (lương tối thiểu chung) và khám chữa bệnh tại tuyến xã; Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (xuất trình giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do Cơ quan BHXH cấp để được hưởng quyền lợi)
- Bảo hiểm chi trả 95% chi phí khám chữa bệnh; đối với đối tượng: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Bảo hiểm chi trả 80% chi phí; đối với các đối tượng khác.
Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn
- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí; đối với: Trẻ em dưới 6 tuổi; Người hoạt động cách mạng trước 1945; người hoạt động cách mạng từ 01/01/1945 đến 19/8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, thương tật tái phát.
- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí; đối với Dịch vụ khám chữa bằng bảo hiểm y tế: Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan đang công tác trong lực lượng CAND nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật. Phần còn lại do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.
- Bảo hiểm chi trả 100% chi phí; đối với: Người có công cách mạng nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
- Bảo hiểm chi trả 95% chi phí; nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật; đối với: Người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn.
- Bảo hiểm chi trả 80% chi phí; nhưng không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật đối với các đối tượng khác.
Khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu; hoặc không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thanh toán như sau:
- Bảo hiểm chi trả 40% chi phí điều trị nội trú; đối với trường hợp khám chữa bệnh tại Bệnh viện tuyến Trung ương; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- Bảo hiểm chi trả 60% chi phí điều trị nội trú; đối với trường hợp KCB tại Bệnh viện tuyến Tỉnh; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
- Bảo hiểm chi trả 70% chi phí KCB Ngoại trú, Nội trú; đối với trường hợp KCB tại Bệnh viện tuyến Huyện; không vượt quá 40 tháng lương cơ sở (lương tối thiểu chung) cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.
Lưu ý: Đối tượng người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT được hưởng Dịch vụ khám chữa bằng bảo hiểm y tế đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế-xã hộ khó khăn, đặc biệt khó khăn; hoặc người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có mức hưởng BHYT thanh toán như khám chữa bệnh đúng tuyến.
Xem thêm: Bảo hiểm xã hội – Những thông tin cần biết về vấn đề liên quan 2021
Hi vọng bài viết “Dịch vụ khám chữa bằng bảo hiểm y tế” sẽ giúp ích cho quý độc giả! Liên hệ với Luật sư X để sử dụng dịch vụ pháp lý nhanh chóng và tốt nhất: 0833 102 102
Câu hỏi thường gặp
Bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Tại Việt Nam, bảo hiểm y tế không nhắm tới lợi nhuận; được nhà nước cơ cấu và tổ chức để phục vụ và bảo vệ nhu cầu chăm sóc sức khỏe của những người có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật bảo hiểm.
Bắt đầu từ năm 2019, thời hạn giải quyết cấp thẻ BHYT sẽ rút từ 7 ngày xuống còn 5 ngày. Khi cấp lại, đổi thẻ BHYT; nếu không thay đổi thông tin, thời gian giải quyết không quá 2 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định. Như vây, từ ngày 1/1/2019, thời gian giải quyết cấp thẻ BHYT sẽ được thực hiện trong ngày (24 giờ).
Trường hợp thay đổi thông tin sổ BHXH, thẻ BHYT sẽ được BHXH Việt Nam xử lý không quá 2 ngày; kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định.
– Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả.
– Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
– Khám sức khỏe.
– Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai; trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi; hay của sản phụ;…
